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                  2015兩會筆談

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                  蔣雲贇:逐步將農民工加入城鎮職工醫療保險體系,實現城鄉醫療統籌

                  2015-03-04  


                      農民工是城鄉統籌的排頭兵,一些農民工數目較多的地方政府一直在積極試圖將他們納入城鎮社會保險體系  ,北京、上海和重慶等地規定農民工和城鎮職工一樣參加城鎮職工醫療保險(簡稱“城職保”)。但農民工參加城鎮醫療體系的情況並不樂觀, 2013年全國農民工26894萬人 ,年末參加城鎮醫療保險的農民工人數爲5018萬人,農民工參加城鎮醫療保險的參保率爲18.7%,這說明絕大部分農民工在城鎮就業 ,但在戶口所在地參加新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”) 。新農合醫療費用墊付制度和異地報銷制度使農民工的實際醫療保障水平受到影響。
                      農民工參加醫療保險的情形可分爲三種:第一種被統計爲城鎮人口並且參加城鎮醫療保險體系 ;第二種是統計爲城鎮人口,但是在戶籍所在地參加“新農合”;第三種是人口普查時統計爲農村人口並且參加“新農合”的農民工 。筆者採用《中國衛生服務調查研究》中的相關數據,利用省際面板數據,選擇固定效應模型,對城鎮、農村次均住院費用和次均就診費用進行迴歸分析,發現人均壽命、空氣污染綜合指數、人均綠地面積、城市人口密度以及城市化率和次均住院費用以及次均就診費用間的關係不明顯 ,而人均可支配收入、老齡化率和每千人的衛生技術人員數和次均住院費用以及次均就診費用關係較爲顯著。筆者根據第六次人口普查數據,利用隊列要素法對我國城鄉分年齡、性別的人口進行預測,並在人口預測的基礎上計算各種情形下農民工醫療保險的繳費和醫療保險基金支出  。
                      目前農民工19%左右參加“城職保”,其他農民工仍舊參加“新農合” 。首先筆者比較81%農民工參加“新農合”和城鎮居民醫療保險(簡稱“城居保”)的情形  。筆者模擬得到:我們假設2015年起這81%的農民工不參加“新農合”,而按照“城居保”的水平進行繳費和享受醫療保險待遇 ,2015年基金支出從666億提高到865億,提高了199億 ,2014年我國財政支出151662億元,這樣2015年農民工放棄參加“新農合”而參加“城居保”引致的政府支出增加199億元不超過2015年財政支出的0.13%。我們還計算了各代一生中的淨稅額,也就是稅收收入減去轉移支付的淨額的現值 ,爲了維持現存的財政政策 ,未來代的負擔是現存代的2.6381倍 ,未來各代向政府繳納的淨稅額的精算現值要比現存代高163.81% ,如果未來代淨稅額不提高 ,政府的負擔就需要大幅提升。如果81%的農民工參加“城居保”,由於醫療保險待遇提升 ,未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會提高到2.6724,未來代的負擔稍許提升 。因此從財政壓力的角度 ,農民工參加“城居保”無論是短期還是長期都完全可行。
                      下面我們模擬2015年起所有農民工參加“城職保”的情形 。這又分爲兩種情況 ,第一種假設參加城職保後,退休後繼續回到農村參加新農合,由於工作年齡段繳費高 ,就診率低 ,醫保基金會有大量結餘 ,我們可以看見未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率會降低到2.3660 ,因此農民工在職時參加“城職保”,達到退休年齡後回到農村參加“新農合”反而會減輕政府的壓力,這是不公平的做法 ;第二種假設參加城職保的農民工退休後繼續參加城職保 ,我們可以看見未來代和2010年新出生一代的代際賬戶值的比率爲2.6160,僅稍許降低。因此如果讓農民工參加“城職保” ,必須允許農民工退休後也能在城鎮繼續參加“城職保”纔是合適的做法。
                      以2012年爲例,我國“新農合”參保人員人均繳費是68.5元,“城職保”參保人員人均單位繳費2132.6元 ,個人710.9元。農民工如果參加“城職保” ,且參保人員自己負擔單位和個人的繳費,“新農合”參保人員的繳費增加到原來的41.5倍,農民工2010年年均工資水平爲20280元 ,而2010年職工年平均工資爲37147元  ,農民工平均工資約爲城鎮職工平均工資的54.6%  。如果2012年農民工平均工資仍然是城鎮職工平均工資的54.6%,即25536元,那參加“新農合”的農民工個人繳費只佔到自己工資的0.27%,遠低於“城職保”參保人員2%的繳費率 。因此目前參加“新農合”的農民工繳費過低 ,但農民工也不可能自己完全承擔單位和個人繳費來參加“城職保” ,農民工的繳費能力在“新農合”和“城職保”之間 。
                      按照城鎮職工參加社會保險的規定 ,如果個人工資低於社會平均工資的60% ,按照社會平均工資的60%繳費 ,農民工平均工資約爲城鎮職工平均工資的54.6%,和60%差距不大 。因此我們可以讓農民工按照城鎮職工60%繳費,這不會超過農民工的承受能力  。而且“城職保”參保人員的繳費工資佔平均工資的76% ,農民工的繳費基數和“城職保”平均繳費基數也不會差距過大 。我們假設農民工的僱傭企業和農民工本人按照社會平均工資的60%繳費,假設農民工個人繳納2%並進入個人賬戶,企業按照社會平均工資的60%繳納一定比例,企業繳納的30%也劃入個人賬戶,如果企業按照社會平均工資的60%的繳納2%或者3% ,所有年份農民工醫療保險統籌賬戶的支出都大於收入,當企業繳費率爲2%時 ,未來代和2010年出生一代代際賬戶值比率會提高到2.9973,繳費率爲3%時這一比率是2.9244 ,農民工醫療保險的缺口都需要政府補貼 ,因此2%或者3%的低繳費率讓農民工加入“城職保”增加的財政壓力可能超過政府的承受能力。如果企業按照社會平均工資的60%的繳納4%,2017年前統籌賬戶基本能夠收支相抵,如果企業繳納5% ,2022年前統籌賬戶基本能夠收支相抵 ,如果企業繳納6%,2027年基本能夠收支相抵  。因此我們可以考慮逐步提高企業繳費率 。我們假設企業2015年按照社會平均工資的60%繳費,每年提高1個百分點,直至和其他參保人員一樣,並假設2020年前企業繳費率爲4% ,2020-2030年爲5% ,2030年後提高至和其他參保人員一樣的水平6%。這樣2033年前收支缺口都很小 ,2036年前累計結餘都爲正。也就是按照此方案參加“城職保” ,農民工醫療保險統籌賬戶的收入2036年前都足夠支付支出 ,2036年後基金結餘轉爲負值 ,收支缺口開始擴大。到2050年時收支缺口爲12483億元,佔當年GDP的0.38%,這個問題的解決依賴於整個醫療體系的改革 。而未來代和2010年出生一代代際賬戶值比率爲2.6669,和現狀相比,只提高2.88個百分點 。因此如果按照這種方案加入城職保 ,繳費能力在企業承受範圍之內,從中期來看基本也能收支相抵  ,從長期來看政府的壓力不會因此有大幅提升。
                      從財政壓力的角度 ,農民工參加“城居保”無論是短期還是長期都完全可行 。但是農民工作爲城鎮就業人員 ,僅享受“城居保”的待遇水平還不是真正的城鄉統籌 。從公平角度,如果讓農民工參加“城職保” ,必須允許農民工退休後也能在城鎮繼續參加“城職保”纔是合適的做法 。而讓企業逐漸提高繳費率 ,繳費能力在企業承受範圍之內,從中期來看基本也能收支相抵 ,從長期來看政府的壓力不會因此有大幅提升。
                                                       
                  (作者系UC彩票財政學系副教 授、博士)

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