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                  邊啓強:中國公立醫院改革探討——美國VA經驗的借鑑

                  2009-09-25  

                      2009年9月24日(星期二)下午 ,邊啓強博士在UC彩票大樓203會議室做了題爲《中國公立醫院改革探討——美國VA經驗的借鑑》的演講 ,UC彩票金融系王一鳴教授主持講座,UC彩票國家發展研究院的李玲教授以及學校部分師生參加了本次討論會  。
                      邊啓強博士現任美國亞特蘭大退伍軍人醫院的健康科學家  ,美國癌症協會監管與健康政策研究部主任。由於工作的關係 ,邊博士在美國長期從事衛生經濟領域的研究 。此次講座,邊博士重點介紹了美國VA的經驗 ,以期對中國公立醫院的改革有所借鑑 。
                      邊博士先總結了中國公立醫院的主要問題 ,他認爲主要有以下四個方面:首先,政府對公立醫院的投入過低(約10%),這使得現有醫院過分依賴藥品銷售收入,過分追求高利潤醫療服務;其次,公立醫院的效率低,一體化程度差 ;再次,醫療資源分配不均 ,突出表現爲城鄉差別(特別是對農村邊遠居民)、大小醫院差別(醫生技術水平、醫療設施等都存在差異)  ;最後,缺乏質量監管機制和有效的補償機制。
                      在中國 ,醫療保險制度通常表現爲:受保者(病人)交保險金給承保者(政府或私營性機構),承保者向醫院或醫生提供醫療服務費,醫院或醫生向受保者提供醫療服務 ,受保者分攤部分的費用 。這種醫療保險存在着以下問題:如果存在多位承保者 ,即在缺乏政府強制性的個人購買醫保的政策下 ,承保者會挑選健康人羣,即逆向選擇問題出現,這時的基本對策是進行風險調整或是採用獨一承保者(risk pooling) 和政府強制性的個人購買醫保的政策 。如果採用獨一承保者的政策,代理問題又將變得突出(道德風險等) ,這時的基本對策包括對需求方、供給方進行控制 ,以及實施醫保和醫療服務一體化 。
                      通過上述分析,邊博士認爲未來中國公立醫院改革的基本方向是提供醫保和醫療服務一體化,即一方面,中央和地方政府提供醫療保險 ;另一方面,政府大幅度投入公立性爲主導的醫院系統 。採用這種發展方向面臨的主要問題是:在政府有限的醫療預算下,如何保障和提高醫療服務質量將是一個艱鉅的任務?
                      邊博士認爲可以借鑑美國的VA經驗。在美國 ,醫院主要分成社區醫院(約6000醫院)和退伍軍人醫院系統(Veterans Affairs Medical Center  ,簡稱VA ,145醫院)兩類  ,前者是贏利性醫院,只提供醫療服務(不設普通門診),醫生大多數不是醫院僱員 ,而是靠多點行醫獲取收入;後者是公立醫院 ,是聯邦政府機構,提供醫療保險、醫療服務(設普通門診部)  ,大多數醫生爲政府僱員,醫院收入主要來自每年的聯邦預算 。
                      在上面提到,在政府有限的醫療投入下 ,保障和提高醫院服務質量的關鍵點。邊博士認爲可以從管理體制、監管機制以及補償機制三個方面進行分析 ,他同時認爲VA的經驗可以提供參考。自1995年改革以來,退伍軍人醫院的服務質量有了巨大的改進和提高 。在美國和中國,不少學者認爲美國VA模式被稱爲今後醫改的方向。
                      在管理體制方面  ,美國VA系統主要採用一體化管理體制 ,包括橫向與豎向設施一體化、臨牀治療一體化,從而實現規模經濟 ,達到降低成本的目的。在監管機制方面 ,主要採用測量和公佈醫院,科室和醫生的醫療質量 ,包括流感接種率、手術後感染率等多個指標。在補償機制方面 ,主要採用實施績效工資的方式:績效高的醫院 ,管理人員和醫生得到額外績效獎金 。邊博士還通過自己做的評估全美退伍軍人醫院系統的結腸和直腸癌篩檢質量的案例進行分析,數據結果表明至2000年來,VA的效率有很大提高。
                      最後,邊博士也提到VA也遇到一些難點,包括:如何全面、合理地評估各醫院的醫療質量仍在探討中;實施VA模式的前提是建設一個一體化的電子病歷系統 ;在測量和評估醫療質量過程中,醫院可能過度提供醫療質量指標體系中的醫療服務,較少提供醫療質量指標體系外的醫療服務 ;另外,公立醫院之間缺乏競爭性,也可能會降低預期的醫療質量提高速度 。
                      在演講之後的討論時間 ,邊博士與會師生做了熱烈而充分的交流 。


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