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                                                                                  鎖凌燕:醫保合作行則將至

                                                                                  2017-12-21  

                                                                                  近日 ,保監會下發了《健康保險管理辦法(徵求意見稿)》 ,並向社會公開徵求意見。對比2006年頒佈實施的“老”辦法,此次發佈的徵求意見稿在健康保險定義、健康保險產品管理、保險公司經營健康保險行爲等方面做出了積極的調整。其中最引人注目的 ,莫過於增加了關於“健康管理服務與醫保合作”的章節 ,提出保險公司可以在規範的框架下 ,將健康保險產品與健康管理服務相結合 ,通過提供健康風險評估和干預等服務,降低健康風險,減少疾病損失,並且鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保相關部門等 ,在充分保障客戶隱私和數據安全的前提下 ,實現信息互聯和數據共享。這對於提升被保險人健康水平和滿意度,促進商業健康保險發展有重要意義 。

                                                                                  健康保險的經營  ,關鍵在於健康風險的管理 ,如果不能有效地促進科學的疾病預防,不能合理介入醫療費用的形成過程 ,有效地監督衛生服務的必要性和合理性,進而控制醫療費用、管理醫療服務、管控道德風險,健康保險行業就會面臨越來越嚴重的可持續性問題。所以,近些年各商業保險公司一直在積極探索“健康保險+健康管理”式的專業化經營模式 ,通過購買第三方健康管理機構服務、或與之開展技術合作等方式,爲客戶提供全流程的健康管理服務;同時也積極探索與醫療機構合作 ,藉助經辦社保業務和大病保險的機會、嘗試與醫療機構和社保部門實現數據交換,通過醫保合作協議、股權滲透和資本融合、延伸健康保險產業鏈等 。

                                                                                  必須承認的是,在目前國內的醫保合作中,保險企業仍然處在談判的相對弱勢地位 。從國際歷史經驗看,醫療機構與商業保險公司的合作開端,往往是希望通過簽約公司的客戶獲得穩定的醫療服務對象羣體 ;但目前我國醫療資源相對緊缺 ,醫療機構、特別是以三甲醫院爲代表的公立醫療機構高負荷運轉,對談判成功的需求不強烈、至少是不急迫。這也使得目前保險業提供的健康管理服務 ,更多地停留在體檢服務、健康諮詢、就醫綠色通道、陪同就診等淺表層次,能夠獲得的有效醫療數據也相對有限 。

                                                                                  但正是由於業界不懈的努力和探索 ,商業健康保險在服務“健康中國”建設、推動新醫改方面的作用日益受到重視 。此次《健康保險管理辦法》的修訂 ,將提供健康管理服務和醫保合作作爲健康保險經營的重要內容,也是對業界探索的認可。更需要看到的是 ,我們當下面臨的幾種趨勢,也爲醫保合作提供了更廣闊的前景。

                                                                                  首先,社保購買勢必深刻轉型。數據顯示 ,2016年我國衛生總費用預計達4.6萬億元,佔GDP百分比爲6.2% ;換言之 ,我們在用不到全球GDP1%的衛生費用,來解決全球19%的人口的醫療問題。即便政府的衛生投入在持續增加 ,社保覆蓋面和保障程度也在不斷提高 ,但對於中國這樣一個未富先老的人口大國而言,讓每一分醫療費用都花在刀刃上,勢在必行。中國醫療費用的最大單一支付方——基本醫保——因爲具有“以量搏價”的能力,必然會成爲成本控制的中樞   ,並正在、並將持續推動建設以效率爲導向的支付體系 。在這個過程中,保險業一方面可以貢獻診療行爲管理和費用管控的經驗,另一方面也可以作爲跟進者  ,更深度地參與醫療費用的形成過程 。

                                                                                  其次,健康產業模式面臨重構 。一來 ,傳統的以診療爲中心組織的健康產業體系 ,已經不再能滿足健康中國的建設需要 。在很長一段時期內 ,我們認爲健康產業約等於醫療;但事實上,健康水平受到包括環境、生活方式、遺傳等在內的多種因素影響 ,也就意味着可以通過多種途徑予以干預  。所謂“上醫治未病 ,中醫治欲病 ,下醫治已病”,一套完善的、可持續的健康產業體系,勢必是以人的全生命週期健康管理爲中心來組織的。《“健康中國2030”規劃綱要》也明確了這一導向。二來,科學技術的發展 ,爲打造新型健康產業體系提供了可能  。健康影響因素錯綜複雜,伴隨科學知識體系的不斷完善 ,我們正在日益全面地認識並掌握不同健康風險因素的作用機理、干預手段 ,從而具備了構建全週期健康管理體系的知識儲備 ;同時,創新技術的發展,爲重構健康產業體系提供了技術準備。例如可穿戴設備的發展,可以更及時、更全面地收集使用者行爲及健康指標的動態變化,進一步翻譯成健康風險變化信號,以利於及時發出健康管理指令,不僅方便“早發現、早干預、早治療” ,而且可以更具針對性地出具治療方案,從而更有效地實現個案健康管理。近年來 ,美國的醫療管理集團、商業醫保機構以及跨界進入醫療健康領域的互聯網巨頭 ,都在嘗試推動健康產業的顛覆性創新  。在這種背景下 ,保險業有機會更主動地謀劃佈局,開拓出端口以擁抱、甚至參與新主體、新業態的崛起 ,主動介入客戶健康風險管理,還可能會改變目前面對醫療機構的弱勢談判地位,延長行業價值鏈 。我們關注的“醫保合作”對象 ,也可以進一步擴展到全健康產業鏈 。

                                                                                  第三,健康管理服務亟需專業性的購買方  。必須看到的是,雖然各界都認識到了健康管理的重要性 ,也在積極佈局大健康產業,但這中間也存在不少“魚目混珠”的現象。一些沒有科學依據的、所謂的養生之道、治病祕方大行其道  ,利用大衆的文化心理,採用移花接木的手法 ,將科學的健康管理概念異化 ,用以進行不法保健品/器械的銷售,貽害無窮。這也從側面揭示出一個問題:健康管理服務是高度專業化的 ,大衆消費者缺乏必要的鑑別力和判斷力 。保險業作爲健康管理服務的支付方 ,可以集合專業力量,作爲消費引領,促進更具價值、更有質量的健康管理服務的購買 ,有利於形成健康產業、保險業和消費者的共贏格局。

                                                                                  可以說 ,有質量的醫保合作是健康保險可持續性經營的重要基礎,也天然要求健康保險經營者是專業的 。健康保險經營者如果不能不斷強化專業能力、掌握健康風險規律和風險管控機制  ,不能在健康產業重構的過程中掌握主動  ,就有可能錯失醫保合作的重要時間窗口。醫保合作 ,道阻且長  ,但 ,行者將至 。

                                                                                  轉載自《中國保險報》“UC彩票評論”欄目第587期  ,2017年12月19日


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