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          孫祁祥:織牢織密健康保障網的關鍵

          2019-04-17  

            前不久參加由中國發展研究基金會主辦的《織牢織密保健網——商業健康保險與基本醫療保險銜接機制研究》(以下簡稱《銜接機制研究》)的報告發佈會 ,引發了我對以下三個問題的一些思考:一是健康保障研究的基本假定 ;二是商業健康保險與基本醫療保險銜接的意義何在?三是實現二者有效銜接的核心問題是什麼?

            第一 ,健康保障研究的基本假定

            在日常生活中 ,存在幾個非常有趣的現象 ,我們姑且將它們稱作健康保障研究的三個基本假定:

            一是“健康認知”中的“吉登斯悖論”特徵明顯 。英國著名的社會學家、政治學家安東尼·吉登斯於2009年在《氣候變化的政治》一書中提出了一個以他自己名字命名的吉登斯悖論,它所指的是:在直覺上不可見或者無形的問題可能在其效果和影響方面卻是巨大的 。吉登斯悖論很好地解釋了氣候變化問題裏存在的一個矛盾困境:即累積效應的嚴重性、可見性,與日常生活中的式微性、不可見性之間的矛盾, 由此使得氣候變化問題的解決方案在實踐層面上總是難以落到實處 。而一旦氣候變化的後果變得嚴重、可見和具體,人們就很難再有行動的餘地了,因爲一切都太晚了 。

            在我看來 ,人們對健康的認知與“吉登斯悖論”所指的環境氣候問題具有極強的相似性 。人們在年輕的時候,身體好的時候,通常不會把健康太當回事  ,也很難將健康保障納入其規劃之中 。但銖積寸累,一旦身體出了狀況,很多時候都是爲時晚矣。

            二是健康問題的負外部性非常突出。有一句格言這樣說道:“有兩種東西喪失之後,你會發現它的價值 ,青春和健康  ,但青春逝去 ,未見得活力不在 ,睿智不在 ,優雅不在;而失去健康,即使青春猶在 ,年輕與你何用 ?財富與你何用?時間與你何用 ?”這是我在2017年UC彩票開學典禮致辭中說的一段話 ,引發了許多人的強烈共鳴 。事實上,當一個人失去了健康以後,不僅僅是年輕、財富、時間等這些寶貴的東西與他無關,不僅僅是因爲他自己的健康狀況不佳而影響工作 ,而且會耗費大量的醫療資源 ,社會資源 ,甚至拖累整個家庭。

            三是“健康保障的邊際支出遞增”。“邊際”是經濟學的一個重要概念 ,我們常見的是“邊際效用遞減”、“邊際收益遞減”、邊際報酬遞減等現象,但在健康保障領域,則是一個完全相反的趨勢:即健康保障的邊際支出遞增。排除重大疾病和特殊情況 ,通常來說,由於生理機能隨年齡增長而逐漸衰退這一客觀規律的作用,健康保障的收益將隨年齡的增長而遞減,而健康保障的支出將隨年齡的增長而遞增。有研究指出,一個人一生中在健康方面的投入 ,大約80%花在了臨終前一個月的治療上 。

            基於以上三個假定 ,產生了三個嚴重後果:即健康威脅的不可預知性;健康成本的高企性和健康支出的不可控性 ,由此凸顯出健康議題的極端重要性。特別是在中國老齡化程度加深、老齡人口激增的背景下 ,健康保障的重要性和嚴峻性顯得更爲突出 。

            從理想的狀態來說 ,進行健康教育,重視健康預防,讓人們形成良好的飲食、運動等生活習慣是非常必要和重要的  。但俗話說,人吃五穀雜糧 ,難免生病。因此 ,人們生病以後 ,就需要有應對疾病和健康問題的有效措施 。

            一種方案是完全由政府來提供醫療服務和融資保障,英國就因採取這種模式而成爲福利國家的典範。但實踐證明  ,這樣做的效果並不是理想的,受醫療資源約束所產生的“病人等待” ,無疑是最明顯的“缺陷”之一 。當然 ,如果我們到達了馬克思所說的共產主義的高級階段,物質財富充分涌流,沒有資源耗盡之虞,也許可以這樣做 ,但從目前的經濟發展階段來看 ,恐怕次優的選擇還是政府、社會、個人各方共同來織就一張健康保障網,這也就是我國目前已經基本建立起來的以醫療救助層爲保底層 ,基本醫療保險爲主體層 ,商業健康保險和其他醫療保險爲補充層的中國特色多層次醫療保障體系。

            第二 ,商業健康保險與基本醫療保險銜接的意義何在 ?

            建立不同層次的醫療保障是有現實依據的 ,這個依據就是人們的需求不一樣 。供求機制決定了建立不同層次、滿足不同人羣醫療保障機制的必要性。既然有這樣三個層次的保障網 ,它們分別錨定着不同的目標人羣,那麼,爲什麼要實現商業健康保險與基本醫療保險的銜接呢 ?換句話說,二者銜接的目的和意義何在?

            我認爲最重要的目的和意義就是由經濟學中的一對基本矛盾關係 ,即公平與效率的關係引申出來的 。

            從理論上來說,一方面 ,各項醫保制度的目標人羣可能存在交叉,這可能造成資源的浪費,這屬於效率問題 ;另一方面 ,由於繳費水平不同  ,各項制度的給付待遇之間存在很大的差距,導致衛生資源分配不公 ,這屬於公平問題。也就是說,因爲商業保險與社會保險的不銜接,既可能損失公平,也可能喪失效率。而如果商保和基本醫保能夠有效銜接,則會大大緩解公平與效率的減損問題 。

            《銜接機制研究》課題組的實踐調研結果充分證實了這一論點 。隨着新醫改的不斷深化 ,商業健康保險與基本醫保的銜接形式,已經由商業健康保險產品對基本醫保的補充 ,逐漸拓展爲經辦基本醫保、承辦大病保險、補充基本醫保以及與基本醫保的信息共享和互聯互通,取得了一定的成效,表現在以下幾個方面:

            一是商業保險機構經辦基本醫保,有效提高了統籌層次和保障水平,減輕了羣衆的醫療費用負擔 ,緩解了因病致貧、因病返貧 。例如,廣東省湛江市城鄉居民項目在經由商業保險機構經辦後,城鄉居民參保羣衆住院報銷封頂線從2009年的1.5萬元提高到了一檔16萬元和二檔18萬元 。

            二是商業保險機構通過運用其專業技術優勢,加大對不合理醫療行爲的監督和管控,遏制了部分地區不合理醫藥費用的快速增長勢頭,提高了基本醫保基金的使用效率。

            三是商業保險機構通過專業化的管理,節約了基本醫保基金 ,總體上降低了運行成本 。例如  ,河南洛陽在開展此項工作的第二年 ,城鎮居民醫保人均醫療費用就由上年的2160元降至1640元。中國人壽在河南多地基本醫保經辦工作中推廣醫保智能監控系統 ,2017 年僅開封就檢查出違規事項29215條 ,涉及金額5492.65萬元;人工初審下發4210條,涉及金額785.66萬元 。

            第三,實現商保和社保有效銜接的核心問題是什麼 ?

            從目前來看 ,商業健康保險與基本醫保的銜接還存在許多問題,例如規模小、總體水平不高、保障的範圍有限且精準性不夠、公平性不足等。產生這些問題的根源與商業健康保險種類不夠豐富、險種類別失衡 ;商保與基本醫保的系統獨立運行 ,難以實現互聯互通、信息共享等有關 ,但我認爲 ,根本原因還在於我們沒有完全處理好商保與社保有效銜接的核心問題 ,也就是政府與市場的關係問題 。

            可以說,整個經濟學說史就是一部國家干預與自由放任的論爭史 。也可以說,整個經濟的演進史就是一部政府與市場的關係調整、變化的發展史  。說得直白一些 ,經濟發展既離不開市場 ,也離不開政府,可以討論的是 ,在哪些領域、哪些行業、甚至哪些產業,政府和市場的作用如何體現 。而我認爲,在社會保障領域,包括養老、醫療等,政府一定不能缺位,不但不能缺位,還必須承擔起主體責任。然而,主體責任的發揮 ,絕對離不開市場 。沒有市場作用的有效發揮 ,我們的醫療保障就會既損失公平 ,又喪失效率,大量的實踐已經表明了這一點。只有從理念上充分認識這一點,才能從頂層設計上做好各項制度、措施、手段的安排,實現商保和社會的有效銜接;只有商保和社會各自發揮比較優勢,我們才能織牢織密健康保障網,共同應對健康威脅的不可預知性,健康成本的高企性和健康支出的不可控性 ,爲全體國民提供有效健康保障。

            轉載自《中國保險報》“UC彩票評論”欄目第643期 ,2019年4月10日