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                                          姚奕:“保險+服務”:克服醫療糾紛頑疾

                                          2019-02-25  

                                            醫患關係是近年來社會關係中的痛點之一 ,醫鬧擾亂就診秩序的案例屢見不鮮 ,而一些暴力傷醫、殺醫的惡性事件也時而見諸報端 。慘劇屢屢發生 ,除了呼籲增強醫院安保、嚴懲犯罪行爲之外,我們也需要反思化解醫療糾紛的渠道設計 ,力爭在矛盾之初化解和處理 。

                                            2018年10月1日 ,國務院公佈的《醫療糾紛預防和處理條例》(以下簡稱條例)開始正式施行。條例要求醫療機構建立健全的醫患溝通機制 ,以及投訴接待制度  。倡導以柔性方式化解醫療糾紛,可以通過自願協商、人民調解、行政調解和法院訴訟等方式解決糾紛 。條例還特別提出發揮保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用 ,鼓勵醫療機構參加醫療責任保險,鼓勵患者購買醫療意外保險 。條例的出臺無疑建立了醫療糾紛處理的法律基石 。

                                            從經濟學的角度來看,醫療服務是一種特殊的服務和契約關係 ,而醫患關係也是信息不對稱問題突出的典型代表。從患者的角度而言,患者對於醫療服務的需求是不確定的 ,甚至在很大程度上依賴於醫療供給方的建議;對於醫療服務的價格是難以覈實和討價還價的;而醫療服務的療效又存在極大的不確定性和個體差異性。從醫療服務的合理性、價格和療效方面,可以說消費者是處於信息劣勢的。但這也並不意味着醫療服務供給方在各個方面都佔據信息優勢 。例如,在患者的個人習慣、家族病史,以及是否嚴格遵從醫囑方面,患者是具有信息優勢的,而醫生往往無法完全確定 。診療行爲的制定和執行需要醫患雙方的溝通和配合,但我國目前的醫患比較低,尤其在高峯期就診人流大的情況下 ,醫患往往缺乏充分溝通的時間和精力 。而嚴重的信息不對稱之下,一旦出現結果和預想的偏離,很容易引發糾紛。如果進一步溝通和投訴渠道不暢,事關自己和親人的平安存亡 ,便有可能使得衝突升級 ,甚至失控演化爲惡性事件。

                                            醫療責任保險是國際上化解醫療糾紛的有效渠道之一 。例如美國是全民合法持槍的國家  ,但暴力傷醫事件極爲罕見 ,這一方面是因爲法律對於人身傷害案件的嚴格約束 ,另一方面也是由於美國發達的訴訟系統 。醫療責任案件往往可以通過個人訴訟或集體訴訟獲得高額賠償  。而醫療服務供給方爲了應對潛在的高額賠償 ,必然會購買高額的醫療責任保險作爲執業的前提條件 。保險因而貫穿了醫療服務的始終,爲潛在的責任訴訟進行風險分擔。

                                            我國的法律體系與歐美不同 ,通過法律訴訟獲得賠償的時間成本和金錢成本也較高。醫療責任保險轉而可以通過其他方式分擔醫療供給方的財務風險,並且保險還可以在醫療糾紛化解中發揮其專業性,有助於柔性、高效處理糾紛。我國寧波市醫療糾紛理賠服務中心就是這樣一個有地方特色的“保險+服務”的典型代表 。

                                            2007年年底 ,寧波以政府令的形式率先頒佈了《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》 ,並在2012年3月推行了《寧波市醫療糾紛與處置條例》。在政府的大力推動下,全市的公立醫療機構均參與購買了醫療責任保險。作爲醫療糾紛處置的配套核心,寧波市醫療糾紛理賠處理服務中心應運而生 。它是由人保財險、太平洋保險、平安保險、人壽財險和長安保險五家保險主體共同出資建立的民辦非企業單位。由寧波市保監局進行監管,各級衛生行政管理部門進行業務指導。

                                            《寧波市醫療糾紛與處置條例》規定所有患方索賠金額在1萬元以上的醫療糾紛 ,醫院無權與患者直接協商,必須委託理賠中心代爲協商,或由中心代表醫院與患者進行人民調解或者司法訴訟。如果索賠金額超過10萬元 ,則必須進行醫學鑑定 ,在明確責任的基礎上進行理賠協商 。

                                            通過理賠服務中心的模式 ,保險不僅僅體現爲最後的財務賠付功能 ,而是以中心作爲主體全程參與協商和處理的整體流程。中心下設兩個分支——醫療糾紛處置服務中心負責全程參與醫療糾紛的處置工作,解決醫患雙方醫療損害侵權的賠償爭議,體現了理賠中心的社會屬性;醫療責任保險理賠中心負責處理參保醫療機構醫療責任保險理賠工作 ,反映醫療機構與保險公司之間保險合同關係 ,體現了理賠中心的商業屬性 。兩個功能有機結合在一起,通過“保險+服務”的模式,爲醫療服務提供方提供了寶貴的專業化增值服務。醫院通過投保,不僅把財務風險轉移給了保險公司 ,同時將大額糾紛處理這部分繁瑣、複雜的功能外包給保險公司。藉助於保險公司各部門專業化的管理與服務 ,最終不僅實現了風險轉移 ,更是促進了風險減量  ,體現保險的正外部性。

                                            雖然理賠中心最初是由共保體建立的,但理賠中心並不僅僅代表醫院和保險公司的利益 ,其收益不與保險賠付的金額掛鉤 。因此 ,它才能作爲獨立的第三方機構爲患者所信任,公平公正地進行調解 。它用良好、專業的服務態度將原本醫患之間單次、長時間、不平等的協商轉變爲多次、便捷、平等、充分的溝通和協商,贏得了醫患雙方的信任。協商完成後,保險公司的賠款不經醫院直接給予患方,大幅提高了賠付效率。成立以來,中心的患者滿意度高達97.6%,醫院滿意度更是高達98.7% 。此外,中心還能夠及時掌握醫療糾紛的規律和態勢,及時向醫療機構、衛生管理部門進行反饋,推動糾紛的預警和預防工作。同時 ,中心的建立也促進寧波市公安、衛生、司法、保監等相關職能部門在醫療糾紛處置中各司其職 ,互相配合。

                                            目前 ,寧波市所有公立醫院與主要民營醫療機構共計922家均購買了醫療責任保險 。保險公司根據醫院規模與上一年度出險情況浮動調整保費  ,從而避免醫院因購買保險而產生的道德風險 。

                                            截至2018年9月 ,寧波市共發生重大醫療糾紛8383件 。其中  ,通過協商、調解結案的有7375件,佔比超過94% 。在這些案件中 ,九成以上是通過理賠中心完成調解。中心在調節醫患關係、解決醫療糾紛中的作用不言而喻 。總體上看 ,理賠中心極大降低了患者的維權成本,提高了賠付效率 ,基本消除了醫鬧等現象  ,產生了巨大的社會效益 。寧波醫療責任保險+理賠服務中心的模式充分發揮了保險服務國家治理體系和治理能力現代化的作用。

                                            醫療糾紛的處理如同大禹治水 ,問題的關鍵在於疏解,而非堵截  。我們需要重建醫患之間的信任,而保險機制剛好可以從多個方面構建這樣的渠道。畢竟每個人遲早都會需要醫療服務 ,高效、和諧的醫患關係造福於每個人。

                                            轉載自《中國保險報》“UC彩票評論”欄目第635期 ,2019年1月29日