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                                  王瀚洋:基本醫療保險整合:背景、歷程和挑戰

                                  2019-01-04  

                                    2016年 ,國務院出臺《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,要求推進城鎮居民醫保和新農合制度整合  ,統一部門管理、籌資政策、覆蓋範圍、保障待遇、醫保目錄等 ,逐步在全國範圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度 。截至2016年10月 ,天津、上海、浙江等 20個省市對城鄉居民醫保並軌做出部署或已全面實現整合 。2018年,國家成立醫療保障局 ,統管全國的醫療保障事業,包括城鎮職工和城鄉居民基本醫保 ,解決了人社部門和衛生部門分別管理的頑疾 ,進一步推動了醫保整合進程。兩年來,一個覆蓋億萬城鄉居民的基本醫保體系正在形成  ,中國基本醫療保險整合正式進入“下半場” 。

                                    

                                    在中國 ,長期以來 ,基本醫療保險體系包括城鎮職工基本醫療保險(下文簡稱“城職保”)、城鎮居民基本醫療保險(下文簡稱“城居保”)和新型農村合作醫療(下文簡稱“新農合”)三個部分 ,三大制度分割運行 ,待遇懸殊,具體表現在兩個方面:一是各個制度相互封閉 ,較難流動 ,按照戶籍標準(城鄉)、就業標準(勞動者與居民)、行業性質標準(公務員與普通勞動者)等標準劃分;二是各個統籌單位封閉運行,目前中國醫保基金主要在縣級統籌  ,個別地區在市級統籌,全國共有2000多個統籌單位分別封閉運行。因此,醫療保險呈現“碎片化”的特徵,待遇水平和保障力度在城鄉、區域、不同羣體之間存在着明顯的差異。

                                    

                                    而基本醫療保險的整合,對於居民、醫療服務供方和醫保基金這醫療體系的三角來說,都大有裨益 。首先 ,從居民來說,整合的基本醫療保險可以提升受益公平性。UC彩票風險管理與保險學系姚奕教授通過2010年中國家庭動態跟蹤調查數據發現 ,新農合參合人員的住院率和醫保報銷費用顯著低於城職保和城居保的參保人員 。城職保的次均報銷費用爲6529元 ,實際報銷比爲64.7%,這兩項都是三個制度中最高的 ,城居保略低於城職保,而新農合的次均報銷費用和報銷比均大幅低於其他兩種制度 ,次均報銷費用僅爲2950元,相應的實際報銷比爲46.4% 。如果整合基本醫療保險,配合繳費和報銷水平的改革 ,可以發揮社會醫療保險的收入再分配作用 ,提升基本醫療保險的公平性 。其次,從醫療服務供方來說  ,整合的基本醫療保險可以促進自由競爭 ,提升市場效率 。整合的基本醫療保險通過降低異地就醫的成本 ,釋放了患者對更優質醫療服務的需求 ,從而反過來提升醫療服務供方市場的競爭程度 ,倒逼供方提升服務的質量 ,調整服務的價格,優化市場的資源配置,提升整體效率 。最後 ,對於醫保基金,整合的基本醫療保險可以淘汰冗餘的部門和人員 ,降低基金的管理費用 ,提升基金的管理效率。此外,整合的基本醫療保險意味着更大的風險池 ,可以提高基金的風險分擔和運營能力。

                                    

                                    整合基本醫療保險一般從城居保和新農合開始 ,因爲他們的籌資來源和水平相對接近 。整合時會統一行政管理部門 ,共享信息系統 ,整合風險池,統一報銷方式和醫保支付方式 ,像山東東營、浙江金華、湖南長沙、江蘇泰州都有城居保和新農合整合的成功實踐 。也有地區會直接整合三大醫保 ,整合時採取簡化醫保類型轉移手續、自由選擇報銷水平的手段。但是,這些地區往往選擇整合醫保管理機構,而非基金池的整合,這種不完全的整合不利於提升居民受益公平性,促進供方市場自由競爭 ,提升基金的風險分擔能力  。

                                    

                                    除此之外 ,基本醫療保險的整合還面臨着很多挑戰:一是如何將城職保和城鄉居民基本醫療保險(城居保和新農合的整合)整合起來?因爲職工醫保的籌資方式和報銷水平與居民醫保有顯著差異,三者合併的話會不會造成新的風險和成本,這需要重新評估 ;二是除了橫向整合,縱向的統籌層次也非常關鍵 ,換句話說,省級統籌、市級統籌還是縣級統籌,受現有的管理水平和財政能力制約;三是對一個新的整合的基本醫療保險,繳費和報銷水平、醫保支付方式、醫保基金管理方式等細節需要重新設計。

                                    

                                    一個分割的醫保體系不利於居民公平補償、醫保基金運行和醫療服務供方市場的充分競爭,基本醫療保險的整合是2020年前實現全民醫保覆蓋的必由之路 。而整合的過程中,除了制度設計的挑戰  ,充足且有質量的醫療服務供方是關鍵環節 。如何發展培育充足高質量的醫療服務提供者 ,並激發他們提供服務的積極性  ,應當成爲醫保整合“下半場”的主題  。

                                    轉載自《中國保險報》“UC彩票評論”欄目第631期,2019年1月3日